枣庄市2013年初中学业考试暨高中段招生志愿填报表

学生姓名

注册学籍号

（19位）

身份证号码

（18位）

家庭住址

监护人姓名

联系电话

联系电话

报

考

志

愿

选

项

第一志愿

我们承诺:

1.本表所填信息无误、属实。

2.不重复报名、不冒名顶替、非在读高中段学生。

3.身份证号等信息与学籍、户籍一致，入高中后不更改。

监护人签字：

学生签字：

审查人签字：

           2013年4月     日

第二志愿

是否同意录取为“三限生”

是否（        ）

是否报艺体类

是否（        ）

艺体考号：

体育选考项目

（选2项，打“ √”）

①实心球  (    )

②立定跳远(    )

③跳绳    (    )

④篮球运球(    )

报考生物地理、信息技术的打“√”

（仅限往届、外地市回原籍的及应届未参加考试的填报）

①生物地理(    )

②信息技术(    )

备注：

1.   本表非有关各方本人签字无效，背面需粘贴学生户籍证明或身份证（户口本）复印件。

2. 在4月22日前填写（不得空项或涂改，该信息入学后不得更改）。由班主任（往届或回原籍由区<市>教育局指定人员）审查。在不同地点重复报名、冒名顶替、弄虚作假、在籍高中段学生报考的，取消其报名、录取和注册资格，将通报并按行政问责办法追究审查人的责任。

3.报考五年制高职、三二连读高职和普通中等专业学校者，第一志愿填“中专”。

4.初中学校核查后按学籍号从小到大顺序将本表装订报区（市）教育局，长期存档备查。